"PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN"

Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.

Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.

Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggtmg jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.

Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping itu, dokumentasi berperan sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta yang penting secara terus-menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian (Fischbach, 1991). Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan, baik

tertulis maupun terekam, mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat (Wiyono, 1999).

Berdasarkan penjelasan di atas, dokumentasi merupakan kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu. 

 

TEKNIK DOKUMENTASI Narative Þ Pendekatan tradisional Þ Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi Yang perlu diperhatikan 1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai (ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll) 2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi. 3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda. 4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien. 5. Catat semua pernyataan/evaluasi. Flow Sheet ¦ berupa tabel Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan 1. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari 2. Vital sign 3. Keseimbangan cairan 4. Observasi 5. Pemberian obat-obatan Keuntungan : 1. Meningkatkan kualitas yang 2. Mudah dibaca 3. Pendokumentasian kebidanan > tepat 4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan 5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama Kerugian : 1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi 2. Medical record menjadi lebih luas 3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan Prognosa : perkiraan Design follow sheet/check list - Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal - Design yang baik harus ada instruksi/kunci Element pada flow sheet/check list 1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan. 2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan. 3. Ada judul 4. Penggunaannya biasa pada pengkajian Petunjuk penggunaan flow sheet 1. Lengkap format gunakan check (Ö) atau cross (x)/lingkaran. 2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat. 3. Bubuhkan tanda tangan. 4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data MODEL DOKUMENTASI 1. Model Narative - Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien Keuntungan : - Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes. - Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya. - Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien - Mudah ditulis. 2. Model Orientasi Masalah - POR (Problem Orientasi Record) - Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969) Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya - Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata) O Objektif : hasil pemeriksaan fisik A Analisis/Assesment/Diagnosa P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE S : Subjetif O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan P : Perencanaan I : Implementasi E : Evaluasi Keuntungan : - Terstruktur karena informasi konsisten - Mencakup semua proses perawatan - Merupakan catatan terintegrasi dengan medik - Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu Kekurangan : - Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan. - Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati. - Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet. - Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi Komponen Metode POR : 1. Data dasar - Identitas - Keluhan utama - Riwayat penyakit - Riwayat kesehatan - Pemeriksaan fisik - Pemeriksaan lab 2. Daftar masalah Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll. 3. Rencana Disesuaikan dengan prioritas masalah 4. Ditatar perkembangan pasien - Secara berkesinambungan - Berupa uraian 5. Catatan setelah pulang (Discharge Note) - Pengobatan yang diberikan - Kebiasaan perawatan - Tindakan keperawatan - Kebiasaan perawatan diri - Jarang/fasilitas pendukung - Pola hidup dan dukungan religius Kelemahan Model naratif : - Tidak berstruktur, data simpang siur - Memerlukan banyak waktu - Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya - Informasi sulit untuk pengendalian mutu Seorang ibu PP 3 hari yang lalu mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu. Hasil pemeriksaan TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, k : 24 x/mnt · Langkah I Ibu PP 3 hari Dt S : mengeluh sakit dan berat pada payudara, badan menggigil, bayi belum menyusu. Dt O : TD 110/70 mmHg, S : 38 oC, N : 86 x/mnt, R : 23 x/mnt Px khusus : palpasi payudara · Langkah II Ibu PP 3 hari, mastitis, abses - · Langkah III Abses payudara, antisipasi : breastcare, kompres hangat, pemberian parasetamol 500 mg, penggunaan BH yang menyangga payudara. · Langkah IV Kolaborasi dengan dokter · Langkah V Menjelaskan keadaan kesehatan dan akibat mastitis Menjelaskan cara dan keuntungan breast care Menjelaskan terapi pada mastitis Menjelaskan pencegahan masitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut · Langkah VI Memantau tanda abses payudara setelah kunjungan. Kolaborasi dengan dr. obgyn Berikan kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari Menjelaskan tindakan yang harus dilakukan Menjelaskan cara dan keuntungan breat care Menjelaskan cara mencegah mastitis Menjelaskan cara menyusui bayi dengan benar Mendorong ibu untuk terus menyusui bayinya Merencanakan kunjungan ulang · Langkah VII Ibu mendapat pengobatan dari dokter Ibu dan keluarganya memahami kondisinya Ibu dan keluarganya memahami tanda/bahaya abses payudara Ibu dan keluarganya mengetahui cara menyusui bayi dengan benar Ibu dan keluarganya mengetahui perlunya breast care * Bu Heni PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN A. Proses Penatalaksanaan Kebidanan Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997). Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi. Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb Œ Œ Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb Œ Œ 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Proses tersebut terdiri 7 langkah : Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain dirujukan. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif. Meskipun proses tersebut 7 langkah, namun bersambungan dan berulang ¦ hubungan yang dinamis. B. Medode Pendok, SOAP Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan. S : Subjektif, apa yang dikatakan klien O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi WHY disebut sistem pendokumentasian : Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh. SOAP Adalah catatan sederhana, jelas, logis dan tertulis, antepartum, 1 x SOAP dalam 1 kunjungan intra partum 7 SOAP. Untuk menggambarkan keterkaitan antar manajemen kebidanan sebagai pola pikir dan pendok sebagai catatan Alur pikir bidan Š Pencatatan Askeb Œ Œ Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian Askeb Œ Œ 7 langkah data SOAP NATES Subjektif Objektif Masalah Dx Antisipasi masalah pot Assesment Kebutuhan segera Implementasi Plan Evaluasi Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah : Þ Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan Mengumpulkan data Evaluasi Asuhan Interpretasi data Dx/masalah Pelaksanaan Asuhan Ident Dx/masalah potensial Menyusun rencana Menetapkan keb, konsul, kolaborasi asuhan dengan nakes lain METODE DOKUMENTASI SOAP S : Apa yang dikatakan klien O : Apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan saat px A : Assement/analisa : kesimpulan apa yang dibuat dari data S dan O P : Plan apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi tersebut Konsul, tes dx rujukan, konseling follow up Contoh Kasus I : Ibu A usia 22 tahun hamil 1 datang ke klinik karena hamil merasakan terlambat haid ± 3 bulan, ia mengatakan sangat letih, mual dan muntah sesekali, sering BAK mengaku sudah imunisasi TT S : tidak haid ± 8 bulan terakhir, mengeluh sakit kepala, muntah sesekali, sering kencing, sudah imunisasi TT. O : belum ada px lab, px fisik normal, tidak ada tanda-tanda dehidrasi perkiraan haid terakhir 3 bulan. A : umur 22 tahun G1 dengan anggapan sudah hamil selama 12 minggu, rasa mual, muntah telah diimunisasi TT P : - Asuhan rutin yi untuk kunjungan antenatal I px lab, zat besi, konseling - Kaji ulang tanda-tanda bahaya - Kontrol 8 minggu lagi Contoh kasus II Ibu x datang ke klinik untuk kunjungan antenatal I. Bagaimana penatalaksanaan kebidanan ? · Langkah I Umur 20 tahun G1 hamil 30 mh HPHT 22-3-2004 HPL : 29-12-2004 Data S : mengeluh keluar cairan <<<> O : Px fisik, TD : 140/90 kaki oedem prot (+) Px khusus : Leopold · Langkah II G1 Po Ao kehamilan 30 minggu janin hidup dengan PER · Langkah III PEB, antisipasi : pemantauan TD, oedem, gejala pusing berat dan menetap nyeri epigastrium · Langkah IV Kolaborasi dengan dokter · Langkah V 1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan dan akibat PER 2. Menjelaskan cara mengontrol gerakan janin 3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi (TKTP) 4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5. Menjelaskan tanda-tanda persalinan dan persiapan 6. Menjelaskan PH 7. Membuat perjanjian untuk kunjungan ulang berikut · Langkah VI 1. Memantau tanda PEB pada setiap kunjungan 2. Kolaborasi dengan dr. obgyn 3. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan 4. Menjelaskan bahaya PEB terhadap ibu dan janin 5. Menerangkan cara menghitung gerakan-gerakan janin 6. Menjelaskan kebutuhan nutrisi 7. Menjelaskan tanda-tanda bahaya dan menjelaskan 8. Merencanakan kunjungan ulang 9. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan · Langkah VII 1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2. Ibu dan keluarga memahami kondisinya 3. Ibu dan keluarga memahami bahaya PEB Kasus IV So ibu 45 tahun hamil 9 bulan, anak ke-8 merasakan mules sejak ± 2 jam yang lalu. Ibu menyatakan lemes, hasil px fiisk : TD 90/60 mmHg, N : 82 x/menit, R : 18 x/menit, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2 x/10’, TFU : 30 cm, preskep, kcp msk PAP H II Æ 2 cm. · Langkah I Ibu umur 45 taun G8 P7 Ao hamil 36 minggu HPHT 6-12-2003 HPL 23-9-2004 Data S : merasa mules sak ± 2 jam, lemes O : Px fisik : TD fisik : TD 90/60, N : 82 x/mnt, R 18 x/mnt, DJJ + 136 x/mnt, his lemah 2x/10’, TFU 30 cm, preskep, kpl msk PAP H II Æ 2 cm. Px khusus : Leopold · Langkah II G8 P7 Ao hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan inersia uteri · Langkah III Perdarahan, antisipasi : pemantauan TD, kontraksi uterus · Langkah IV Kolaborasi dengan dokter · Langkah V 1. Menjelaskan tentang keadaan kesehatan ibu dan janin 2. Menjelaskan tentang tanda-tanda bahaya yang akan timbul 3. Menjelaskan akibat inersia uteri 4. Menjelaskan persiapan persalinan yang harus dilakukan 5. Menjelaskan perlunya ibu melahirka di RS · Langkah VI 1. Memantau TD dan kontraksi uterus 2. Menjelaskan keadaan kesehatan 3. Menjelaskan bahaya perdarahan terhadap ibu dan janin 4. Menjelaskan tanda-tanda bahaya yang akan timbul 5. Baringkan ibu miring ke kiri, jika mungkin naikkan kedua kaki ibu 6. Pasang infus 7. Rujuk ibu ke RS dan dampingi ibu ke tempat rujukan 8. Kolaborasi dengan dr. Obgyn · Langkah VII 1. Ibu mendapat pengobatan dari dokter 2. Ibu + keluarga memahami kondisinya 3. Ibu + keluarga memahami bahaya dan tanda perdarahan 4. Ibu dan bayi yang dilahirkan selamat