SOAP IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA I DATA SUBJEKTIF I. BIODATA KLIEN SUAMI Nama : Ny. Siti Tn. Udin Umur : 34 th 38 th Suku/bangsa : Betawi/Indonesia Betawi/Indonesia Agama : Islam Islam Pendidikan : SMA SMA Pekerjaan : IRT Wiraswasta Alamat kantor : - Jl.merdeka raya Alamat rumah :Jl.H.Jail Rt.04/10 Jl.H.Jail Rt.04/10 II.ANAMNESA Pada Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 02.00 WIB Keluhan Utama : Mules-Mules Dan Keluar Lendir Bercampur Bercak Darah 1.1 Riwayat Kehamilan Ini : • HPHT :25 Januari 2010 • Haid Sebelumnya : Teratur/Tidak • Lamanya : 7 Hari, Banyaknya : 2x Ganti Pembalut • Sifat Darah : Cair • Siklus : 28 Hari • Taksiran Persalinan:1 November 2010 • ANC di dan oleh : PKM Perihati oleh bidan • Frekuensi ANC : berapa kali 15x , teratur/tidak : teratur 1.2 Riwayat Kehamilan dan Persalinan sebelumnya : • Masalah selama kehamilan, kehamilan muda dan tua hamil muda : mual muntah, hamil tua : sering BAK • Jenis Persalinan : Spontan/Tindakan/SC • Berat badan bayi terbesar : 3000 kg • Masalah bayi sebelumnya : Tidak Ada • Komplikasi dalam persalinan: Perdarahan Normal ;Tidak Ada Komplikasi 1.3 Riwayat penyakit yang pernah diderita • Penyakit Asma/TBC : Ya/Tidak • Hipertensi : Ya/Tidak • Diabetes mellitus : Ya/Tidak • Anemia berat : Ya/Tidak • Gangguan Jantung : Ya/Tidak • Gangguan GInjal : Ya/Tidak 1.4 Riwayat Psikososial • Emosi : Stabil • Respon Terhadap Persalinan : Senang bercampur cemas dan takut • Hubungan Dengan Orang Tua/Mertua : Baik/Baik • Jenis Kelamin Yang Di Inginkan : Sama Saja • Pengambilan Keputusan Dalam Kelurga : Suami • Status Pernikahan : Nikah Lamanya : 8 Thn • Kepercayaan Yang Berhungan Dengan Kehamilan,Persalinan,Dan Nifas : Tidak Ada DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan Umum : Baik 3. Tanda-Tanda Vital : TD : 110/70 Mmhg Nadi : 84x/Menit Suhu : 36,40C Pernafasan : 20x/Menit 4. BB : 59 Kg TB: 159 Cm Kenaikan BB Selama Hamil: 10 Kg 5. Muka : Pucat/Tidak : Tidak Pucat Odema/Tidak : Tidak Odema 6. Mata :Conjungtiva: Anemis/Tidak, Sclera: Icterik/Tidak 7. Payudara • Mamae : Membesar Ya Simetris : Ya • Benjolan/Tumor : Tidak/Tidak • Areola : Hiperpigmentasi : Ya • Papilla Mamae : Menonjol : Ya • Pengeluaran Kolostrum/ASI :Ya/Ya 8. Abdomen • Inspeksi o Membesar,Dengan Arah : Memanjang/Melintang o Luka Bekas Operasi/SC : Tidak Ada o Gerakan Janin : Ada • Palpasi o Leopold I TFU: ½ px-pusat (Mc.Donald: 32 cm) Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting o Leopold II Sebelah kanan : teraba 1 tahanan keras, memanjang Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin o Leopold III Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan o Leopold IV Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III) • Auskultasi o DJJ : Frekuensi : 140x/Menit Intonasi: Kuat Teratur /Tidak : Teratur o Punctum Maksimum: 1 Tempat Di Kuadran Kanan Bawah Pusat 9. Ekstremitas Atas Dan Bawah Atas :Simetris: Ya/Tidak Oedema:Ya/Tidak Bawah :Simertis: Ya/Tidak Oedema: Ya/Tidak Varises: Ya/Tidak Reflek Patella : Kanan : (+) Kiri : (+) 10. Ano-Genital o Vulva / Vagina : Varises (Tidak), Oedem (Tidak), Fistula (Tidak), Bartholinitis (Tidak), Tidak Ada Kelainan o Pengeluaran : Lendir Campur Darah o Pemeriksaan Dalam: - Portio : Arah - Penipisan : 60 % - Pembukaan : 6 Cm - Ketuban : positif - Bagian Bawah Teraba : Kepala Janin - Petunjuk : UUK kanan depan PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Darah : Hb: 12 gram % , Gol Darah : O Rhesus : (+) Dll : tidak ada 2. Urine : Protein : negatif Reduksi : negatif 3. Lain-lain : tidak ada ASSESMENT / DIAGNOSA Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala I Fase Aktif Dilatasi Maksimal Janin hidup tunggal intrauterine persentasi kepala PLANNING  Melakukan inform concent untuk tindakan pertolongan persalinan normal à suami telah tanda tangan dan bersedia dilakukan pertolongna persalinan normal  Menginformasikan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaaan hari ini bahwa ibu dalam masa persalinan pembukaan 6 cm keadaan ibu dan janin baik  Memenuhi kebutuhan hidrasi ibu dengan memberikan ibu teh manis hangat serta air putih à ibu telah menghabiskan 1 gelas teh manis  Memenuhi kebutuhan ibu akan pendamping persalinan dengan mempersiapkan suami atau keluarga untuk menemani ibu à ibu memilih untuk ditemani suaminya  Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik napas panjang lewat hidung lalu dikeluarkan lewat mulut à ibu bersedia melakukan teknik relaksaasi yang diajarkan  Mengajurkan ibu untuk mobilisasi untuk mempercepat penurunanan kepala dengan jalan-jalan sekitar ruangan atau miring kiri à ibu bersedia berjalan-jalan disekitar ruangan  Mengobservasi keadaan umum, kesadaran , TTV (TD dan suhu tiap 4 jam, pernapasan tiap 1 jam , nadi tiap 30 menit) DJJ dan his tiap 30 menit  Mempersiapkan alat dan obat (partus set, hecting set, spuit, O2, alat resusitasi, oksitosin, metherghin) à alat dan obat sudah dipersiapkan  Mempersiapkan alat pelindung diri (penutup kepala, masker, kacamata, celemek, sepatu bot) à alat-alat sudah dipersiapkan  mengobservasi kemajuan persalinan 4 jam lagi atau jika sudah ada tanda-tanda kala II KALA II DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.00 wib Keluhan : mules semakin sering dan hebat serta ada rasa ingin meneran, keluar air-air DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan umum : baik 3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 80x/Menit Suhu : 36,50c Pernafasan : 22x/Menit 4. Abdomen • Inspeksi o Membesar,dengan arah : memanjang/melintang o Luka bekas operasi/SC : tidak ada o Gerakan janin : ada • Palpasi o Leopold I TFU: 3 jari atas pusat (Mc .Donald: 30 cm) Teraba 1 bagian besar, lunak agak bulat, tidak melenting o Leopold II Sebelah kanan : teraba 1 tahanan keras, memanjang Sebelah kiri : teraba bagian kecil-kecil janin Leopold III Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak dapat digoyangkan o Leopold IV Bagian terendah janin sudah masuk PAP: divergen 1/5 HIS : frekuensi : 4x /10 menit kekuatan : Kuat Lama : 50 detik relakasasi : baik • Auskultasi o DJJ : frekuensi : 140x/menit Intonasi: Kuat Teratur /tidak : teratur o Punctum maksimum: satu tempat di kuadran kanan bawah pusat 5. Ano-genital o Vulva/Vagina : Odema/ tidak o Pengeluaran : lendir darah + air-air o Periksa dalam : - Portio : tidak teraba - Penipisan : 100% - Pembukaan : lengkap - Ketuban : negative, warna jernih - Bagian bawah teraba : kepala janin - Petunjuk : UUK kanan depan Bagian lain : tidak ada ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu : Ibu G3P2A0 hamil aterm Inpartu Kala II Janin : hidup tunggal intrauterine presentasi kepala PLANNING  Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu sudah mulai bias mengedan  Menganjurkan suami untuk mendampingi ibu dalam melewati proses persalinan à ibu didampingi suami dalam proses persalinan  Mendekatkan alat-alat yang akan digunakan dan penolong menyiapkan diri  Pimpin persalinan kala II selama 2 x 30 menit , yang terdiri dari : a. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman bagi ibu à ibu merasa nyaman denagn posisi setengan duduk b. Memberitahu Ibu cara meneran yang benar à ibu meneran dengan benar c. Membimbing ibu untuk meneran saat ada his dan saat tidak ada his, ibu diberi minum à ibu telah meminum teh manis hangat d. Menolong kelahiran bayi e. Melakukan IMD dengan menelungkupkan bayi diatas perut ibu setelah bayi lahir Partus jam 06.10 wib , AS : 9/10 , BB/PB : 3300 gram / 48 cm Jenis kelamin : ♂ KALA III DATA SUBJEKTIF Tanggal :25-oktober-2010 pukul : 05.15 wib Keluhan : Ibu mengatakan masih terasa mules DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan Umum : Baik 3. Tanda-Tanda Vital : TD : 120/90 mmHg Nadi: 84x/Menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 22x/Menit 4. Abdomen Palpasi : TFU : Sepusat Kontraksi Uterus : Baik Kandung Kemih : Penuh/Tidak 5. Tanda-Tanda Pelepasan Plasenta : Semburan Darah Tiba-Tiba Tali Pusat Memanjang Uterus Membulat 6. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam : darah 7. Data bayi : Lahir jam 05.10 wib , AS : 9/10 Bayi sehat berada di dekapan Ibu ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu : Ibu P2A0 Inpartu Kala III PLANNING  Melakukan manajemen aktif kala III a. Melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua dan nilai kontraksi uterus à tidak ada janin kedua dan kontraksi uterus baik b. Memberitahu ibu bahwa ibu kan disuntik c. Menyuntikan oksitoksin 10 IU d. Observasi tanda-tanda pelepasan plasenta à uterus membulat, tali pusat memanjang, dan semburan darah yang mendadak dan singkat e. Melakukan perenggangan tali pusat terkendali f. Mengeluarkan plasenta dengan perasat brand andrew pukul 05.25 WIB g. Masasse fundus uteri setelah plasenta lahir selama 15 menit h. Menilai kelengkapan plasenta à kotiledon lengkap , selaput lengkap, panjang tali pusat ± 50 cm, berat plasenta ± 500 gr, tebal ± 2,5 cm, diameter ±20 cm, insersi marginalis  Menilai kontaksi uterus à uterus berkontraksi dengan baik KALA IV DATA SUBJEKTIF Tanggal : 25 Oktober 2010 Pukul : 05.40 WIB Keluhan : Ibu mengatakan masih merasa lemas DATA OBJEKTIF PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesadaran : Compos Mentis 2. Keadaan umum : Baik 3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg Nadi: 82x/Menit Suhu : 36,50C Pernafasan : 20x/Menit 4. Abdomen Palpasi : TFU : 1 jari dibawah pusat Kontraksi Uterus : baik Kandung Kemih : Penuh/tidak 5. Ano-Genital Pengeluaran pervaginam : lochea rubra ASSESMENT/DIAGNOSA Ibu P2A0 partunent kala IV PLANNING  Mengobservasi kala IV selama 2 jam terdiri dari : a. Memastikan bahwa kontraksi uterus tetap baik b. Menilai apakah ada robekan jalan lahir à tidak ada robekan c. Mengobservasi keadaan umum, TD, nadi, pernapasan, kontraksi uterus, TFU, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam berikutnya à hasil pemeriksaan ibu dalam batas normal d. Mengobservasi suhu setiap 2 jam  Membersihkan ibu dari darah, lendir dan cairan ketuban dengan air DTT  Memakaikan ibu pembalut dan celana dalam serta mengganti pakaian ibu à ibu merasa lebih nyaman  Membersihkan tempat tidur dan celemek dengan air klorin  Merendam alat-alat pada larutan clorin 0,5 % selama 10 menit untuk dekontaminasi  Memotivasi ibu untuk menyusui bayinya à ibu bersedia untuk menyusui bayinya sesering mungkin  Menganjurkan ibu untuk istirahat à ibu bersedia tidur karena lelah