SOAP KESPRO

3.1 Pengkajian Data Subyektif 3.1.1 Identitas Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. A Umur : 42 tahun Umur : 48 tahun Agama : Islam Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Pendidikan : SD Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta Alamat : Sby Alamat : Sby No. Reg : No. Reg : - No. Telp : - No. Telp : - 3.1.2 Anamnesa Tanggal : 19 Januari 2006 Jam : 11.00 WIB Oleh : Mahasiswa…… 3.1.2.1 Status Perkawinan Kawin : ya Berapa lama : 23 tahun Usia perkawinan : 19 tahun Berapa kali menikah : 1 kali 3.1.2.2 Keluhan Utama Ibu merasa nyeri di perut sejak 8 tahun yang lalu. 3.1.2.3 Riwayat Menstruasi 1. Menarche : 13 tahun 2. Siklus : 28 hari 3. Lamanya : 5 hari 4. Banyaknya : 3 x/sehari 5. Warna darah : merah 6. Sifat darah : encer 7. Dismenore : ya 8. Teratur/tidak : tidak teratur 9. Flour albus : tidak 10. HPHT : 09 Oktober 2006 3.1.2.4 Riwayat Obstetri No. Kehamilan Persalinan Nifas Anak KB Ket. Suami UK Penyu lit Jenis Peno long Penyu lit Jenis BB/PB H M Laktasi 3.1.2.5 Riwayat Kesehatan Klien 1. Jantung : tidak ada 2. Hepatitis : tidak ada 3. Hipertensi : tidak ada 4. Gangguan siklus haid : tidak ada 5. DM : tidak ada 6. TBC : tidak ada 7. Asma : tidak ada 8. Tumor : tidak ada 9. Kanker : tidak ada 3.1.2.6 Riwayat Kesehatan Keluarga 1. Jantung : tidak ada 2. Tumor : tidak ada 3. Kanker : tidak ada 4. Gangguan siklus haid : tidak ada 5. DM : tidak ada 6. Hepatitis : tidak ada 7. Hipertensi : tidak ada 8. TBC : tidak ada 9. Lain-lain : tidak ada 3.1.2.7 Pola Aktivitas sehari-hari 1. Pola Nutrisi Ibu makannya baik. Sehari makan 3 – 4 x/hari dengan menu biasa terdiri nasi, sayur, tahu, tempe. Minum air putih 2. Pola Eliminasi Ibu bilang kalau BAK sering dan BAB sulit, tidak terasa sakit 3. Pola Istirahat Ibu tidak bekerja sehingga punya waktu istirahat, tidur siang 1 – 2 jam, tidur malam 5 – 6 jam. 4. Pola Aktivitas Ibu tidak bekerja, ibu dirumah mencuci, memasak, menyapu, dll. 5. Pola Spiritual Ibu beragama Islam. 6. Pola Hubungan Seksual Tidak ada gangguan dalam hubungan seksual, 1 minggu 2 – 3 kali. 3.2 Data Obyektif 3.2.1 Keadaan Umum : Baik 3.2.2 Kesadaran 3.2.3 Tanda-tanda Vital : 1. Tekanan darah : 160/100 mmHg 2. Nadi : 92 x/menit 3. Suhu : 37oC 4. Pernafasan : 22 x/menit 5. TB : 158 cm 6. BB : 45 kg 3.2.4 Pemeriksaan Fisik 1. Kepala dan mulut: Muka tidak pucat, kepala bersih rambut tidak rontok. 2. mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih 3. Telinga : Skret tidak ada 4. Hidung : Skret tidak ada, polip tidaka da 5. Mulut dan gigi : Sariawan tidak ada, karies tidak ada 6. Leher : Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pemebsaran vena jugularis tidak ada. 7. Dada : Bentuk simetris, tidak ada sesak, tidak ada kelainan 8. Abdomen : Teraba massa dan terdapat nyeri tekan, pembesaran TFU sesuai usia 20 minggu. 9. Genetalia : Tidak ada keputihan, tidak ada perdarahan, vulva bersih 10. Anus : Tidak ada hemoroid 11. Ektremitas : atas : tidak ada oedem bawah : tidak ada oedem, tidak ada varises 3.2.5 Pemeriksaan Dalam Tanggal : 19 Januari 2006 Jam : 11.30 WIB Oleh : Mahasiswa dan Pembimbing Praktek……. Hasil : usia 20 mingguTeraba massa di uterus. Besar uterus Fluxus : tidak ada Flour : tidak ada 3.2.6 Pemeriksaan Penunjang 1. USG 2. Biopsi 3. Hb 3.3 Assesment 3.3.1 Diagnosa : Mioma uteri 3.3.2 Masalah : Tidak ada 3.3.3 Diagnosa potensial : Tidak ada 3.4 Perencanaan 3.4.1 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu Rasional : Agar ibu mengetahui kondisi kesehatannya. Evaluasi : Ibu mengetahui bahwa dirinya menderita tumor kandungan. 3.4.2 Menganjurkan ibu melakukan USG Rasional : Untuk mengetahui besarnya tumor dan tingkat keganasan tumor. Evaluasi : Ibu mau melakukan US